Fördröjd diagnos av hjärtsvikt
En patient har varit i kontakt med nätläkare på grund av tilltagande andningsbesvär. Nätläkaren bedömde besvären som astma och patienten fick behandling för det. Nätläkaren uppmanade patienten att söka läkare för ytterligare undersökning.
Efter två dagar sökte patienten hälsocentral och fick efter läkarundersökning på lättakuten samma diagnos och fortsatt astmabehandling. Ingen uppföljning planerades. Efter tre veckor sökte patienten annan vårdgivare på grund av successiv försämring och utebliven effekt av insatt behandling.
Patienten remitterades direkt vidare till sjukhus och lades in på hjärtenhet för behandling av hjärtsvikt.
Utredningen visade att
- det saknades dokumentation om ställningstagandet till differentialdiagnoser.
- uppföljning av insatt behandling och fortsatt utredning för att säkerställa diagnosen uteblev.
Åtgärdsförslag
- förtydligande gällande kriterier och rutin för patient som handläggs på lättakut.
- planerad utbildning kring diagnostiska misstag.
Tips
I Centuri (nr: 60697) finns ett dokument kring att förebygga diagnostiska fel som heter ”Tre kontrollfrågor – för en säkrare vård”.
Frågor att fundera kring
- Skulle detta kunna hända inom vår enhet?
- Vad behöver vi tänka på för att detta inte ska hända hos oss?
Syftet med ”Lär av lex Maria” är att lära av det inträffade för att förhindra
en återupprepning. Men också sprida de åtgärder som vidtagits för att förhindra att samma sak inträffar igen.
Sidinformation
- Publicerad:
- 17 feb, 2022
- Senast uppdaterad:
- 22 maj, 2025