Felaktig administration av läkemedel
Vid administration av läkemedel blandas bedövningsmedlet i 500 ml koksalt i stället för 100 ml och kopplas som dropp intravenöst i stället för till epiduralkatetern.
En sjuksköterska ska ge smärtstillande (bedövning) läkemedel (bolus-EDA), till en patient med epiduralkateter (kateter som är placerad i ryggen och där läkemedel ges). Hen blandar samtidigt, till samma patient, ett annat dropp som ska ges intravenös (i blodet).
Bedövningsmedlet blandas i 500 ml NaCl (koksalt) i stället för 100 ml och kopplas som dropp intravenöst i stället för till epiduralkatetern i tron att hen har blandat ett ”vanligt” dropp.
När hen upptäcker felet informeras ansvarig läkare och patienten direkt. Ansvarig narkosjour, ansvarig primärjour och bakjour kontaktas. Narkosläkaren tar också kontaktar med giftinformationscentralen. Den samlade läkarbedömningen, tillsammans med giftinformationscentralen, är att den överhängande risken för patienten är andningsdepression, medvetandesänkning samt kramper. Extra övervakning av patienten görs under några timmar men patienten uppvisar inga symtom.
Den inträffade händelsen krävde inte förlängd vårdtid och patienten fick inga bestående skador.
Utredningen visade bristande följsamhet till föreskrift (HSLF-FS 2017:37) gällande ordination och hantering av läkemedel, ökad risk för fel när personalen själva blandar infusioner och bristfällig kommunikation med patient.
Åtgärdsförslag: Säkerställa att gällande föreskrift följs och att utreda möjlighet att beställa och använda färdigblandat läkemedel för smärtlindring via ryggbedövning.
Frågor att fundera kring
- Skulle detta kunna hända inom vår enhet?
- Vad behöver vi tänka på för att detta inte ska hända hos oss?
Syftet med ”Lär av lex Maria” är att lära av det inträffade för att förhindra
en återupprepning. Men också sprida de åtgärder som vidtagits för att förhindra att samma sak inträffar igen.
Sidinformation
- Publicerad:
- 15 dec, 2021
- Senast uppdaterad:
- 22 maj, 2025