Tromboflebit orsakad av en PVK

Patienten hade under vårdtiden ett flertal PVK:er på grund av vätskebehov. Efter en
undersökning upptäcktes en tromboflebit orsakad av en PVK i vänster underarm.

Patienten behandlades inledningsvis med Hirudoidsalva och under de två efterföljande dygnen uppvisade
patienten inga särskilda tecken på infektion. I journaltabellen noterades att patienten legat på en temperatur mellan 33,1–36,2 hela vårdtiden men detta hade inte kommunicerats, samt att ingen
dokumentation av omläggningar eller inspektioner av PVK återfanns.

Tredje dagen hade patienten stigande infektionsparametrar, armen var svullen och röd vid instickstället. Man påtalade detta vid rond där man misstänkte streptokockinfektion (rosfeber). Odlingar togs och patienten sattes in på antibiotika men med ett för “smalt” antibiotikum (ingen effekt på de bakterier som orsakade infektionen). När odlingssvaret anlände tog behandlande läkare kontakt med infektionsläkare som bytte till ett “bredare” antibiotikum. Patienten fortsatte dock utveckla sepsis (blodförgiftning) och en vecka efter att tromboflebiten upptäcktes var patienten knappt kontaktbar och besluts tog till palliativ vård och patienten avlider.

Utredningen visade att dokumentationen har varit sporadisk och ingen kontinuerlig
dokumentation av NEWS-värden har skett. Resultat av NEWS-kontroller har inte
kommunicerats. Det fanns ingen dokumentation om omläggningar eller inspektioner av PVK och insticksställe.

Åtgärdsförslag för att förhindra liknande händelser är att tydliggöra vikten av spårbar
dokumentation, utbildning/genomgång för skötsel av infarter, ronden ska organiseras så att NEWS tas upp och tydliga riktlinjer ges så värden kontinuerligt följs upp och rapporteras till rätt funktion

Frågor att fundera kring

• Skulle detta kunna hända inom vår enhet?
• Vad behöver vi tänka på för att detta inte ska hända hos oss?