Patient uteblev från bokat besök

En remiss skickas från annan vårdgivare till specialistmottagning på sjukhuset. Remissen bedöms som akut och patienten får tid, via brevkallelse, för undersökning och provtagning. Patienten kommer inte på undersökningstiden och det görs ingen notering i tidboken eller i patientens journal om uteblivet besök. Det uteblivna besöket debiteras inte och ingen tar ny kontakt med patienten.

Efter 11 månader när personal ”rensar” i remissadministrationen upptäcks, vid genomgång av kölistan och remisser, att patienten inte fått någon tid och behandling. Vid kontroll återfinns patienten på kölistan under "tid bokad" men vid journalgranskning återfinns ingen behandling noterad.

Patienten får en ny tid till specialistmottagningen. Där finner man ett sår på slemhinnan varefter en SVF remiss skickas till annan specialitet. Patienten vill dock inte delta i ytterligare provtagning eller behandling.

Huvudorsak till händelsen var att befintliga rutiner ej följdes, olika vårdgivare hade olika arbetssätt och att ansvarsfördelning och arbetssätt ej har varit tillräckligt tydliga. De åtgärdsförslag som analysteamet tog fram för att förhindra liknande händelser handlade om att gå igenom och uppdatera remissrutiner samt att säkerställa att all personal har kännedom om gällande rutiner. Man beslutade också om ett bättre arbetssätt för remissflöden och uppföljning samt att rensa i remissmodulen för tydligare överblick och kontroll.

Frågor att fundera kring

• Skulle detta kunna hända inom vår enhet?
• Vad behöver vi tänka på för att detta inte ska hända hos oss?