Lär av Lex Maria: Trycksår

Två veckor tidigare vårdades patienten på sjukhuset på grund av blodförgiftning.

Patienten är helt immobiliserad initialt. Riskbedömning för trycksår utförs vid ankomst, med totalsumma 19 poäng (20 och/eller lägre har en ökad risk för trycksår). Kontroller av hudkostym samt genomförda åtgärder har inte dokumenterats.

Två dagar efter ankomst dokumenteras nytillkomna trycksår, kategori 3 (fullhudsskada), på båda hälarna. Samma kväll dokumenteras även nytillkommet trycksår i ryggslut vilket klassificeras som kategori 2(delhudsskada).

Patienten överflyttas efter sex dagar som utlokaliserad till ”rätt” avdelning. Trycksåret i patientens ryggslut försämrats kraftigt under vårdtiden och klassificeras som kategori 4 (djup fullhudsskada). Efter cirka 15 veckors sjukhusvård med flera operationen och övriga behandlingar skrivs patienten ut till särskilt boende.

De bidragande faktorer som framkom är bland annat att patienten hade frekventa diarréer under tre veckors tid, högt blodsocker under hela vårdtillfället, trolig otillräcklig nutrition samt sen inläggning av tryckavlastande madrass samt hälavlastning. Utredningen visade också att förflyttningshjälpmedel inte användes och att det saknades följsamhet till gällande dokumentationsrutiner.

De åtgärdsförslag som analysteamet tog fram för att förhindra liknande händelser var utbildningsinsats inom sårvård och nutrition, utbildning/fortbildning i syfte att förstå dokumentationens betydelse. Standardisering av hjälpmedel för avlastning och förflyttning pågår.

Frågor att fundera kring

• Skulle detta kunna hända inom vår enhet?
• Hur används journalmallen ”Slutenvårdsmall för omvårdnad” inom er enhet?
• Vad skulle vi tänka på för att detta inte ska hända igen?