Patienter med sepsis förekommer i alla delar av vården, men vårdas i regel på sjukhus där det finns förutsättningar för övervakning och avancerad behandling. En god samverkan mellan alla vårdnivåer är därför viktig. De flesta patienter insjuknar utanför sjukhus, men diagnostik sker ofta på akutmottagning eller inom slutenvården. Både primärvård, ambulanssjukvård och andra aktörer i den tidiga vårdkedjan behöver därför vara uppmärksamma på tecken på sepsis och agera snabbt.

Kliniskt kunskapsstöd, 1177 för vårdpersonal:

Sepsis

ABCDE, initialt omhändertagande

Endokardit

Erysipelas

Kolecystit, akut

Periorbital nekrotiserande fasciit

Pneumoni

Septisk artrit

Urinvägsinfektion hos kvinnor

Urinvägsinfektion hos män

Urinvägsinfektion hos äldre

Urinvägsinfektion under graviditet

Urinvägsinfektion, kateterassocierad

Sepsis är ett tillstånd där sviktande organfunktion uppstår på grund av en rubbad systemisk reaktion på en infektion (1)(2).

Septisk chock är ett tillstånd där patienten utöver sepsis också har uttalad cirkulatorisk påverkan, vilket visar sig genom lågt blodtryck i kombination med förhöjd laktatnivå trots vätsketillförsel (1).

I Sverige har sepsis en årlig incidens på minst 500 fall per 100 000 invånare (3). Personer i alla åldrar kan utveckla sepsis men små barn, äldre och personer med kroniska sjukdomar har störst risk att insjukna (4). 

Världshälsoorganisationen (WHO) har utnämnt sepsis till en så kallad ”Global Health Priority” (5), baserat på sepsis höga incidens och samtidigt höga mortalitet samt morbiditet. 

Sepsis är en av de vanligaste orsakerna till att patienter vårdas på sjukhus. Det är även en av de vanligaste orsakerna till att patienter dör på sjukhus i Sverige. Sjukhusmortaliteten för sepsis har rapporterats vara omkring 15-17 % i Sverige (3).

Hög ålder, ålder under ett år, kronisk sjukdom, bruten hudbarriär och nyligen genomgången kirurgi eller trauma är exempel på riskfaktorer för att utveckla sepsis (4). 

I sepsisdiagnosen fastställs organdysfunktion genom en infektionsorsakad ökning av Sequential organ failure assessment (SOFA) score med minst 2 poäng (1) (2).

SOFA används inte rutinmässigt på akutmottagningar, och därför använder vårdförloppet i stället höga poäng med akutmottagningarnas befintliga triage-instrument som surrogatmarkör för organdysfunktion. Som kriterium för organdysfunktion i vårdförloppet används därmed röd färg enligt triagesystemen RETTS (6), minst 7 poäng enligt NEWS2 (7) eller motsvarande nivå med annat triagesystem.

Sepsis börjar som en akut infektionssjukdom med symtom som till exempel feber, akut påkommen allmänpåverkan, hosta, hudrodnad, akut påkomna besvär från urinvägar eller mag-tarmkanalen. Därefter tillkommer ofta tecken på sviktande organfunktion med till exempel andfåddhet, förvirring och matthet. Observera att feber kan saknas och att äldre och personer med samsjuklighet kan ha ospecifika symtom, vilket försvårar identifiering av sepsis.

Sjukdomsförloppet kan gå fort och behandling behöver ofta inledas skyndsamt. Eftersom tiden till behandling påverkar utfallet för patienten, är det angeläget att ha rutinmässiga screeningmetoder för sepsis inom akutsjukvården så att patienter med sepsis tidigt kan få adekvat behandling och övervakning (8). Sepsisbehandlingen syftar till att kontrollera infektionen med antimikrobiell behandling och ibland med kirurgi, samt att stödja organens funktioner (8). 

För patienter med septisk chock finns evidens för att snabba åtgärder (inom 1 timme) har betydelse för överlevnaden (9) (10). Även för svårt sjuka patienter utan septisk chock kan snabba åtgärder ha betydelse för utfallet (11). Strukturerad tidig identifiering med kopplade åtgärder, genom sepsislarm eller sepsisprotokoll, har visat sig ha positiva effekter på utfallet vid sepsis (12) (13) (14) (15). 

För en jämlik vård med bra kvalitet behövs en tydlig struktur för det initiala omhändertagandet av de svårast sjuka patienterna med misstänkt sepsis. 

Efter sjukhusvård för sepsis upplever många patienter långvarig trötthet eller försämrad funktionsnivå (5) (16). Strukturerade åtgärder behövs för förbättring av den här delen av sepsisvården (17).

Ingång i vårdförloppet sker hos vuxen patient på akutmottagning med hög triagenivå – RETTS röd, NEWS2 minst 7 poäng eller motsvarande nivå med annat triageringssystem – i kombination med misstänkt infektion. Detta tillstånd benämns ”Sepsis enligt larmkriterier”.

Infektionsmisstanke fastställs genom:

• klinisk anamnes och status med fokus på bland annat:
  • feber
  • akut påkommen allmänpåverkan
  • hosta
  • hudrodnad
  • akut påkomna besvär från urinvägar eller mag-och tarmkanalen
  • smärta
  • påverkan på vakenhetsgrad
• samtal om sjukdomshistoria och symtom med patient, närstående eller vårdpersonal från stödboende.

Finns misstanke om sepsis, men triagekriterierna för ingång i vårdförloppet på akutmottagningen inte uppfylls fortsätter patienten att vårdas enligt lokal rutin. Om den kliniska bilden förändras kan kriterierna för sepsis enligt larmkriterier uppfyllas och patienten inkluderas i vårdförloppet.

En patient kan ha sepsis enligt internationella kriterier (Sepsis-3) utan att ha sepsis enligt larmkriterier. En relativt stor andel av patienterna med sepsis på akutmottagning uppfyller inte triagekriterierna för ingång i vårdförloppet (18).

Utgång ur påbörjat vårdförlopp kan ske på något av följande sätt:

• vid medicinsk bedömning efter aktiverat sepsislarm kvarstår inte misstanke om sepsis
• patienten skrivs ut efter bedömning om sepsis har förekommit eller inte.

I de beskrivna åtgärderna har det tagits hänsyn till personcentrering. Utöver detta finns det ytterligare aspekter som är viktiga att lyfta fram.

På akutmottagning är flertalet patienter med sepsis mycket sjuka och kan ha svårt att medverka i diskussioner om sin vård. I det skedet prioriteras behandlingen enligt rutin och utan dröjsmål. En dialog med patient och närstående initieras så snart det är möjligt. 

Något som är viktigt att diskutera med patienten och närstående är ställningstagande till att avstå från livsuppehållande vård, där patientens egen inställning har stor betydelse. Det är också viktigt att patient och närstående fortlöpande informeras om och får tillräckligt med stöd för att förstå vilka åtgärder som utförs och varför. 

En viktig del av personcentrerad vård är att patienten har möjlighet att beskriva sina upplevelser av vården. Personcentreringen stärks genom att vårdpersonalen inför utskrivning, tillsammans med patienten och vid behov närstående, diskuterar, planerar och kommer överens om den fortsatta vården. Det innefattar även när kontakt med vården sker och vem som kan kontaktas vid nya varningstecken på sepsis. På så sätt uppfylls viktiga delar av den dokumenterade överenskommelsen.

I samband med utskrivning är det viktigt att patienten och närstående får information om de punkter i åtgärd (I) som anges i åtgärdsbeskrivningen samt om uppföljningens struktur och mål. Det är viktigt att patient och närstående får stöd att förstå informationen utifrån de egna förmågorna.

Sepsis - blodförgiftning, 1177 

Utskrivning efter vård för sepsis, Sepsisfonden

Utifrån patienters och närståendes erfarenheter har följande övergripande utmaningar identifierats: 

• bristande kunskap
• patienter med sepsis identifieras inte alltid tillräckligt snabbt
• variation i övervakning av patienters vitala parametrar
• bristande personcentrering och information i samband med utskrivning​.

Målen med vårdförloppet är att en större andel patienter med misstänkt sepsis ska: 

• upptäckas tidigt och få adekvat undersökning, behandling och monitorering 
• få en korrekt sepsisdiagnos 
• få adekvat information och uppföljning
• få en jämlik och god vård.

Med hjälp av en förbättrad handläggning av tillståndet kan sannolikt morbiditeten och eventuellt mortaliteten i patientgruppen minska. 

Indikatorerna i detta avsnitt visar vilka indikatorer som avses följas i vårdförloppet. I uppföljningsbilagan finns mer information om uppföljning av detta vårdförlopp och dess indikatorer.

Mer information om uppföljning av vårdförlopp finns under rubriken Generellt om personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp.

Rapportera gärna i följande kvalitetsregister (mer information finns även i åtgärdsbeskrivningen) oavsett om de används för uppföljning av vårdförloppets indikatorer eller inte:

• Nationella Kvalitetsregistret för Infektionssjukdomar
• Svenska akutsjukvårdsregistret (SVAR).

Personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp syftar till att uppnå ökad jämlikhet, effektivitet och kvalitet i hälso- och sjukvården samt att skapa en mer välorganiserad och helhetsorienterad process för patienten.

Vårdförloppen utgår från tillförlitliga och aktuella kunskapsstöd och tas gemensamt fram av olika professioner inom regionernas nationella system för kunskapsstyrning.

I vårdförloppet beskrivs kortfattat vad som görs, i vilken ordning och när. Det beskriver en personcentrerad och sammanhållen vårdprocess som omfattar en hel eller en del av en vårdkedja. Åtgärderna kan individanpassas och inkluderar hur individens hälsa kan främjas.

Vårdförloppen avser minska oönskad variation och extra fokus riktas till det som inte fungerar i nuläget ur ett patientperspektiv. Det personcentrerade förhållnings- och arbetssättet konkretiseras genom att dokumenterad överenskommelse tillämpas i vårdförloppen.

Den primära målgruppen för kunskapsstödet är hälso- och sjukvårdspersonal som får stöd i samband med vårdmötet. Avsnitten som rör utmaningar, mål och uppföljning av vårdförloppet är främst avsedda att användas tillsammans med beskrivningen av vårdförloppet vid införande, verksamhetsutveckling och uppföljning. De riktar sig därmed till en bredare målgrupp.

Ett personcentrerat förhållnings- och arbetssätt konkretiseras genom dokumenterad överenskommelse, som är en gemensam överenskommelse mellan vården och patienten om fortsatt vård och behandling.

Den dokumenterade överenskommelsen utgår från patientens och närståendes behov, resurser och erfarenheter av hälso- och sjukvård och innebär att en eller flera fasta vårdkontakter utses samt att det framgår vad vården tar ansvar för och vad patienten kan göra själv.

Den dokumenterade överenskommelsen kan göras vid flera tillfällen, relaterat till patientens hälsotillstånd. Mer information finns på SKR:s webbsida om dokumenterad överenskommelse.

Vårdförloppen innehåller indikatorer för att följa upp i vilken grad patienten har fått vård enligt vårdförloppet. Befintliga källor används i den mån det går, men målsättningen är att strukturerad vårdinformation utgör grunden för kvalitetsuppföljningen. Kvalitetsuppföljningen baseras i så stor utsträckning som möjligt på information som är relevant för vården av patienten.

Vårdförloppets mål och åtgärder följs upp genom resultat- och processmått, vilket skapar förutsättningar för ett kontinuerligt förbättringsarbete. 

För detaljerad information om hur indikatorerna beräknas, hänvisas till webbplatsen Kvalitetsindikatorkatalog där kompletta specifikationer publiceras i takt med att de är genomarbetade. Där beskrivs och motiveras också de valda indikatorerna.

Indikatorerna redovisas på Vården i siffror vartefter data finns tillgängligt. Data redovisas könsuppdelat och totalt, och för både region- och enhetsnivå när det är möjligt och relevant.

Bilaga 1 - Uppföljning av vårdförlopp Sepsis