Psoriasis
Psoriasis
Omfattning av kunskapsstödet
Vårdförloppet inleds vid misstanke om patient med psoriasis och avslutas om misstanken avskrivs eller om patienten inte längre är i behov av vidare behandling och uppföljning. Barn under 18 år med psoriasis eller misstänkt psoriasis remitteras direkt för bedömning i dermatologisk specialiserad vård men följer därefter samma flöde som vuxen.
En fullständig beskrivning av kriterier för omfattningen finns under rubriken Ingång och utgång.
Vårdnivå och samverkan
Patienterna vårdas och följs upp av primärvård eller dermatologisk specialiserad vård samt remitteras till reumatologisk specialiserad vård för utredning av eventuell psoriasisartrit.
Patienter med lindrig psoriasis kan ofta handläggas i primärvården. Patienter med utbredd eller svårbehandlad psoriasis bör primärt handläggas i dermatologisk specialiserad vård.
Relaterade kunskapsstöd
Om hälsotillståndet
Definition
Psoriasis är en kronisk inflammatorisk sjukdom som drabbar patientens hud och naglar samt har stark association till ledengagemang. Psoriasis räknas numera som en systemsjukdom där immunsystemet spelar en viktig roll i sjukdomsprocessen.
Av världshälsoorganisationen, WHO, uppgraderades psoriasis år 2014 till en allvarlig kronisk systemsjukdom och ett globalt hälsoproblem.
Förekomst
Psoriasis drabbar två till fyra procent av befolkningen i Sverige. Sjukdomen är lika vanligt förekommande hos kvinnor och män.
Orsaker
Psoriasis är en multifaktoriell sjukdom där både det adaptiva och det medfödda immunsystemet medverkar. En triggerfaktor hos en genetiskt predisponerad person utlöser en aktivering av immunförsvaret och en inflammatorisk reaktion som leder till psoriasis. Signalvägen via IL-23, producerat av dendritiska celler, som medför en aktivering av Th-17-positiva lymfocyter och en ökad produktion av IL-17, anses idag ha en nyckelroll i att driva och underhålla sjukdomsprocessen.
Ärftliga faktorer är av stor betydelse för att en person utvecklar psoriasis. Ärftlighet spelar större roll vid psoriasis som debuterar i unga år jämfört med psoriasis med sen debut.
Övervikt ökar risken för att utveckla psoriasis.
Utlösande faktorer
Utlösande faktorer inkluderar:
- streptokockinfektion, men även andra infektioner
- hudskada (Köbnerfenomen)
- vissa läkemedel
- rökning
- traumatiska livshändelser
- skadligt bruk av alkohol.
Diagnoskriterier
Diagnosen ställs kliniskt. Det finns ännu inget laboratorieprov eller annat test som kan användas för att säkerställa diagnosen. Patologisk-anatomisk diagnos, PAD, kan i enstaka fall vara av värde vid differentialdiagnostik.
Klinisk bild
Den kliniska bilden av psoriasis varierar avsevärt och kan skilja vid olika hudtyper. Plackpsoriasis (psoriasis vulgaris) är den vanligaste formen då den förekommer hos 75–80 % av patienterna. Den yttrar sig i form av rodnade, fjällande samt välavgränsade plack som i typiska fall drabbar kroppens sträcksidor och hårbotten. Guttat psoriasis förekommer hos cirka 20 % av patienterna och uppträder akut med utbredda mindre lesioner över stora delar av kroppen. Ovanliga former av psoriasis inkluderar erytroderm och pustulär psoriasis. Olika former kan förekomma samtidigt hos samma person och den kliniska bilden kan variera under livet.
Samsjuklighet
Ett multiprofessionellt omhändertagande kan krävas då psoriasis ofta ses tillsammans med andra sjukdomstillstånd:
- psoriasisartrit
- metabolt syndrom
- hjärt- och kärlsjukdom
- Crohns sjukdom och ulcerös kolit
- depression och annan psykisk ohälsa
- episklerit och främre uveit.
Psoriasisartrit drabbar 20–30 % av de personer som har psoriasis. Patienter med svår psoriasis har en ökad risk för hjärt- och kärlsjukdom. De har även en ökad förekomst av kardiovaskulära riskfaktorer i jämförelse med övriga befolkningen.
Sjukdomsförlopp
Psoriasis kan debutera i alla åldrar. Hos cirka 50 % av patienterna debuterar sjukdomen före 25 års ålder. Debutåldern är vanligen något lägre hos kvinnor än män.
Psoriasis är i de flesta fall en kronisk sjukdom. Guttat psoriasis, som vanligen utlöses av en streptokockinfektion i svalget, har en bättre prognos än övriga former. Den läker ut hos uppemot 60 % av patienterna.
Idag finns ingen botande behandling. Psoriasis kan innebära signifikant sänkt livskvalitet.
Komplikationer
Obehandlad psoriasisartrit kan i svåra fall leda till permanent destruerade leder. Vid psoriasisartrit är det vanligt förekommande med led- och mjukdelsmärta i perioder eller under lång tid.
Ingång och utgång
Ingång i vårdförloppet
Ingång i vårdförloppet sker när patienten, oavsett ålder, utvecklat hudutslag med eller utan inflammatoriskt betingade smärtor från rörelseapparaten, som inger misstanke om psoriasis och eventuell psoriasisartrit.
Återinträde i vårdförloppet sker vid försämring av tidigare bekräftad psoriasis.
Utgång ur vårdförloppet
Utgång ur påbörjat vårdförlopp kan ske på något av följande sätt:
- misstanke om psoriasis avskrivs
- patienten inte är i behov av vidare behandling eller uppföljning.
Flödesschema för vårdförloppet
Flödesschemat är en grafisk översikt av de åtgärder som ingår i vårdförloppet. Beskrivning i text finns i åtgärdsbeskrivningen.
Vårdförloppets åtgärder
Här beskrivs de åtgärder som ingår i vårdförloppet.
Patientmedverkan och kommunikation
Patientmedverkan och dokumenterad överenskommelse (patientkontrakt)
Personcentrering är inkluderat i åtgärderna som beskrivs i vårdförloppet. Personcentrering och patientmedverkan stärks genom aktiv och kontinuerlig dialog mellan patienten, och eventuellt dess närstående, och vårdgivaren. Samtal förs kring diagnos, symtom, utredningsgång, hälsofrämjande åtgärder och behandlingsmöjligheter samt behandlingsmål och uppföljning.
Behandlingsplanen, inklusive den egenvård som patienten själv utför, dokumenteras skriftligt i en dokumenterad överenskommelse (tidigare patientkontrakt). Överenskommelsen utformas tillsammans med patienten och präglas av en helhetssyn avseende både patientens individuella och aktuella behov och möjligheter. Patientutbildning ingår som en del i behandlingsplanen.
I behandlingsplanen ingår vårdens och patientens åtgärder. Det ingår även strategier för att tidigt upptäcka både försämring av psoriasis samt tecken på samsjuklighet med särskilt fokus på ledbesvär, kardiovaskulära faktorer och psykisk ohälsa. Planen ger även vägledning om när och till vilken vårdnivå patienten kan vända sig vid frågor, utebliven behandlingseffekt eller eventuell försämring, samt vid utveckling av symtom indikerande samsjuklighet.
Medverkan vid utredning och behandling
Patientutbildning är en del av behandlingen. Utbildning erbjuds med syfte att öka patientens förståelse för sitt hälsotillstånd, att klargöra betydelsen av de åtgärder som sätts in samt vikten av egenvård för att möjliggöra en god prognos och minskad risk för allvarlig samsjuklighet. På detta sätt ökas patientens kunskap och motivation att medverka i sin behandling samt genomföra de överenskomna åtgärderna som beskrivs i behandlingsplanen.
Vid psoriasis är egenvården av stor betydelse för ett positivt sjukdomsförlopp. I personcentrerat vårdförlopp psoriasis innebär egenvård patientens möjlighet att kunna, eventuellt med hjälp av någon utanför hälso- och sjukvården, behandla sig själv. Det kan exempelvis vara stöd i sin läkemedelsbehandling, samt stöd och motivation till aktiva insatser i hälsofrämjande syfte.
Medverkan vid uppföljning
Om egenmonitorering eller inrapportering med självskattningsverktyg används ska patienten informeras om hur, när och med vilket syfte detta ska göras. Detsamma gäller för provtagning vid systemisk behandling.
Fast vårdkontakt
Patient med bekräftad samsjuklighet eller behov av samordnade vårdinsatser bör informeras om möjlighet till fast vårdkontakt.
Stöd och information för patient och närstående
Utmaningar och mål
Patientens utmaningar
Utifrån patienters och närståendes erfarenheter har följande övergripande utmaningar identifierats:
- brist på helhetssyn och samordning
- bristande kunskap i vården
- bristande förutsättningar att vara delaktig och medverka i sin vård
- bristande personcentrering i vården.
Nulägesbeskrivning av patienters erfarenheter
Grafisk presentation av i nuläget vanligt förekommande erfarenheter av hälso- och sjukvården hos personer med psoriasis:
- I kolumn 1 beskrivs identifierade positiva och negativa patientupplevelser.
- I kolumn 2 anges för patienten vanligt förekommande aktiviteter och åtgärder.
- I kolumn 3 beskrivs vårdens vanligt förekommande aktiviteter och åtgärder.
- I kolumn 4 beskrivs huvudsakliga utmaningar som patienterna möter. Vårdförloppet är utformat för att adressera dessa utmaningar som även avspeglas i vårdförloppets mål och indikatorer.
Vårdförloppets mål
Vårdförloppets mål är att uppnå:
- Behandling av patientens psoriasis är anpassad till sjukdomens svårighetsgrad och patientens behov.
- Ökad livskvalitet och hälsa för patienter.
- Ökad upplevd trygghet för patienten genom helhetssyn, god samordning och kontinuitet i vården.
- Ökad upplevd delaktighet för patienter och eventuellt närstående i hela vårdkedjan.
- Ökad kunskap hos vårdpersonal i hela vårdkedjan om vård vid psoriasis.
Kvalitetsuppföljning
Indikatorer för uppföljning
Indikatorerna visar vilka indikatorer som avses följas i vårdförloppet. I bilaga B finns mer information om uppföljning av vårdförloppet och dess indikatorer. Läs mer om uppföljning av vårdförlopp under rubriken Generellt om personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp.
Resultatmått i vårdförloppet:
- Andel av patienter med psoriasis som uppnår behandlingsmålet (DLQI ≤ 5) för patientskattad hälsa.
- Andel av patienter med psoriasis som uppnår behandlingsmålet BSA < 3 %/PASI < 3.
- Andel patienter med psoriasis som har en positiv upplevelse av delaktighet i vården.
Processmått i vårdförloppet:
- Andel patienter med systemisk behandling som registreras i PsoReg (täckningsgrad registret).
- Andelen personer med svår psoriasis behandlade vid hudklinik, 18 år och äldre, som får individuell genomgång av riskfaktorer kopplade till levnadsvanor under ett kalenderår.
- Andelen personer med svår psoriasis, 18 år och äldre, som får strukturerad utvärdering av behandlingseffekt med livskvalitetsinstrument och kliniska instrument.
- Andel vårdcentraler som har en rutin för utvärdering av behandlingseffekt vid psoriasis.
Kvalitetsregister
Rapportera gärna i kvalitetsregister (se även åtgärdsbeskrivningen). Följande kvalitetsregister är aktuellt:
Nationella kvalitetsregistret för systemisk behandling av psoriasis, PsoReg
Sammanfattning av vårdförloppet
Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp Psoriasis inleds när patienten utvecklat hudförändringar, med eller utan inflammatoriskt betingade smärtor från rörelseapparaten, som inger misstanke om psoriasis och eventuell psoriasisartrit.
Vid misstanke om psoriasis uppsöker patienten i första hand sin vårdcentral. Barn under 18 år med misstänkt psoriasis remitteras alltid till dermatologisk specialiserad vård för bedömning.
Efter att patienten fått diagnos psoriasis ges information och stöd till patienten om sjukdomen, samsjuklighet, vikten av goda levnadsvanor etcetera. Även kontaktuppgifter och länkar till mer information och stöd ges vid behov. Därefter görs en bedömning av svårighetsgrad som grund för val av behandling. Topikal behandling inleds. De patienter som utifrån bedömning anses vara behandlingsbara med enbart topikal behandling hanteras fortsatt i primärvården. Här sker också åtgärder inom levnadsvanor och samsjuklighet samt uppföljning av behandlingsresultat.
Vid samtidig led- eller ryggvärk görs en initial utredning av denna. Vid misstanke om psoriasisartrit remitteras patienten vidare till reumatologisk specialiserad vård.
De patienter som bedöms vara i behov av ytterligare behandling för sin psoriasis remitteras vidare till dermatologisk specialiserad vård.
Inregistrering och rapportering av de patienter som får systemisk behandling sker till det nationella kvalitetsregistret PsoReg.
Psoriasis är i de flesta fall en kronisk sjukdom, men vårdförloppet kan avslutas i de fall sjukdomen läker ut. Vårdförloppet avslutas även när sjukdomen är så pass lindrig att patienten klarar sig med egenvård och inte kräver uppföljning inom hälso- och sjukvården.
Resultatindikator för att patienter har uppnått god behandlingseffekt mäts med BSA alternativt PASI och DLQI. Som indikatorer för vårdförloppets efterlevnad mäts:
- andel av patienterna som fått systemisk behandling som också registreras i PsoReg (täckningsgrad)
- andel av de i PsoReg registrerade patienterna som fått individuell genomgång av riskfaktorer kopplade till levnadsvanor
- andel av de i PsoReg registrerade patienterna som fått strukturerad utvärdering av behandlingseffekt med livskvalitetsinstrument och kliniska instrument.
Generellt om personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp
Om vårdförlopp
Personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp syftar till att uppnå ökad jämlikhet, effektivitet och kvalitet i hälso- och sjukvården samt att skapa en mer välorganiserad och helhetsorienterad process för patienten.
Vårdförloppen utgår från tillförlitliga och aktuella kunskapsstöd och tas gemensamt fram av olika professioner inom regionernas nationella system för kunskapsstyrning.
I vårdförloppet beskrivs kortfattat vad som ska göras, i vilken ordning och när. Det beskriver en personcentrerad och sammanhållen vårdprocess som omfattar en hel eller en del av en vårdkedja. Åtgärderna kan individanpassas och inkluderar hur individens hälsa kan främjas.
Vårdförloppen avser minska oönskad variation och extra fokus riktas till det som inte fungerar i nuläget ur ett patientperspektiv. Det personcentrerade förhållnings- och arbetssättet konkretiseras genom en dokumenterad överenskommelse (tidigare patientkontrakt) som tillämpas i vårdförloppen.
Den primära målgruppen för kunskapsstödet är hälso- och sjukvårdspersonal som ska få stöd i samband med vårdmötet. Avsnitten som rör utmaningar, mål och uppföljning av vårdförloppet är främst avsedda att användas tillsammans med beskrivningen av vårdförloppet vid införande, verksamhetsutveckling och uppföljning. De riktar sig därmed till en bredare målgrupp.
Om personcentrering
Ett personcentrerat förhållnings- och arbetssätt konkretiseras genom den dokumenterade överenskommelsen (patientkontraktet), som är en gemensam överenskommelse mellan vården och patienten om mål med och utformning av fortsatt vård och behandling.
Syftet med en dokumenterad överenskommelse (patientkontrakt) är att patienten och vårdgivaren tillsammans säkerställer delaktighet och medverkan, samordning, tillgänglighet och samverkan, med patientens perspektiv, behov och resurser som utgångspunkt. Begreppet patientkontrakt är för närvarande i övergång till att benämnas dokumenterad överenskommelse, men används fortfarande till exempel på olika webbplatser och i olika kunskaps- och beslutsstöd.
En dokumenterad överenskommelse ska säkerställa att patienten medverkar i sin hälsa och vård samt stödja patienten till att tillvarata och nyttja sina egna resurser. Den utgår från patientens och dess närståendes behov, resurser och erfarenheter och innebär att en eller flera fasta vårdkontakter utses, med tydlighet kring vad vården tar ansvar för och vad patienten kan göra själv.
Den dokumenterade överenskommelsen kan utformas och uppdateras vid flera tillfällen, relaterat till patientens sällsynta sjukdom och behov. Mer information finns på SKR:s webbsida om patientkontrakt.
Om kvalitetsuppföljning
Vårdförloppen innehåller indikatorer för att följa upp i vilken grad patienten har fått vård enligt vårdförloppet. Befintliga källor används i den mån det går, men målsättningen är att strukturerad vårdinformation ska utgöra grunden för kvalitetsuppföljningen. Kvalitetsuppföljningen ska i så stor utsträckning som möjligt baseras på information som är relevant för vården av patienten.
Vårdförloppets mål och åtgärder följs upp genom resultat- och processmått, vilket skapar förutsättningar för ett kontinuerligt förbättringsarbete.
För detaljerad information om hur indikatorerna beräknas, hänvisas till webbplatsen Kvalitetsindikatorkatalog där kompletta specifikationer publiceras i takt med att de är genomarbetade. Där beskrivs och motiveras också de valda indikatorerna.
Indikatorerna redovisas på Vården i siffror vartefter data finns tillgängligt. Data redovisas könsuppdelat och totalt, och för både region- och enhetsnivå när det är möjligt och relevant.
Relaterad information
- Nationella riktlinjer för vård vid psoriasis, Socialstyrelsen
- Behandlingsrekommendation läkemedel vid psoriasis och psoriasisartrit, Läkemedelverket
- Nationellt vårdprogram vid ohälsosamma levnadsvanor – prevention och behandling, 1177 för vårdpersonal
- Nationellt kliniskt kunskapsstöd psoriasis, 1177 för vårdpersonal
- Behandlingsrekommendationer för systemisk behandling av psoriasis, Svenska sällskapet för dermatologi och venereologi psoriasis
- Psoriasisförbundet
- Psoriasisskola för patienter med psoriasis: Utbildning om psoriasis med sex korta filmer författat av Sahlgrenska universitetssjukhuset