Förbered följande inför remiss till ortopedisk enhet:

• Kriterierna för ingång i vårdförloppet är uppfyllda, inklusive belastad röntgen, mer information finns i Bilaga A - Röntgenundersökning.
• Identifiera ohälsosamma levnadsvanor som rökning, riskkonsumtion av alkohol och opioider, fetma eller malnutrition med stöd av Socialstyrelsens indikatorfrågor (5)(6). Inled vid behov åtgärder.
• Identifiera och/eller optimera om möjligt behandlingen av tillstånd som utgör riskfaktorer i samband med proteskirurgi till exempel hypertoni, hjärtsjukdom, diabetes, anemi, immunsupprimerande behandling, psykisk ohälsa, rörelserädsla, fallrisk och demens. Mer information om detta återfinns i bilaga Bilaga B - Riskfaktorer som bör optimeras.
• Utför enkel läkemedelsgenomgång.

Följande information ska finnas med i remiss till ortopedisk enhet eller vara lättillgänglig enligt överenskomna rutiner:

• ålder och kön
• symtom i aktivitet och vila, nedsatt funktion, gångförmåga, duration av besvär
• vilken grund- och tilläggsbehandling som genomförts
• information om att patienten vill bli opererad
• andra relevanta tillstånd eller sjukdomar samt hur dessa är optimerade, till exempel aktuellt hemoglobin-värde, HbA1c-värde för diabetiker, eventuell kardiologisk bedömning för patienter med hjärtsjukdom.
• levnadsvanor som riskerar att ha en negativ påverkan på operationen samt eventuella åtgärder som erbjudits eller påbörjats
• tidigare relevanta operationer
• blodtryck
• hjärt- och lungstatus
• uppdaterad läkemedelslista (enkel läkemedelsgenomgång utförd)
• aktuell belastad röntgen av knäleden - information om datum och utförande enhet. Mer information finns i Bilaga A - Röntgenundersökning.

Avsteg från ovan kan göras efter individuell bedömning.

Under väntetiden till ortopedisk bedömning ansvarar remitterande enhet tillsammans med patienten för fortsatt fysioterapi och eventuell smärtlindring och sjukskrivning.

• Berätta om sina förväntningar på en protesoperation och ställa frågor för att förstå.
• Ta ansvar för fortsatt egenvård inklusive träning.
• Ta ansvar för egna levnadsvanor, till exempel att aktivt åtgärda övervikt, rökning och överkonsumtion av alkohol. Ta stöd av vården vid behov.

Är remissen godkänd?

• Ja:
  • Om patienten har förutsättningar för att opereras på mottagande enhet, bokas mottagningsbesök och fortsätt till (C) Bedömning av knäledsartros på ortopedisk enhet.

• Nej, remissen avslås:
  • Viktig information saknas i remissen.
  • Om operationsindikation saknas eller icke-optimerad grundsjukdom föreligger, fortsätt till Utgång, beskrivning av åtgärder i vårdförloppet avslutas.
  • Patientens hälsotillstånd bedöms kräva högre peri- eller postoperativ vårdnivå än mottagande remissenhet kan erbjuda. I dessa fall behöver patienten, av patientsäkerhetsskäl, remitteras till ortopedklinik på sjukhus som kan tillhandahålla sådan vårdnivå. Den enskilda regionen avgör hur remissförfarandet hanteras.

Den ortopediska enheten ansvarar för att patienten får information om att remissen har mottagits och hur lång den förväntade väntetiden till mottagningsbesök är. Vid avslag på remissen bör orsaken till avslaget framgå i remissvaret till remittenten.

Verifiera indikationer för ledproteskirurgi genom:

• noggrann anamnes gällande symtom, tidigare kirurgi i det aktuella benet samt identifiera andra tillstånd som kan ha betydelse för den kommande operationen som till exempel förekomst av höftprotes, tidigare frakturer, tillväxtrubbningar och neurologiska sjukdomar
• bedömning av funktionstillstånd och smärta
• klinisk undersökning omfattande värdering av mjukdelarnas kvalitet, hudstatus, neurovaskulärt status, rörelseomfång, felställningar och stabilitet
• bedömning av röntgenbilder
• bedömning av att den förväntade förbättringen motiverar de operativa riskerna (utifrån individuell bedömning)
• säkerställa att patienten vill bli opererad.

Verifiera patientens allmänna hälsotillstånd för att upptäcka icke optimerad grundsjukdom eller levnadsvanor som ökar risken för komplikationer. Gör detta genom att undersöka följande:

• blodtryck
• hjärt- och lungstatus
• patientens hälsa kopplat till relevanta sjukdomar.

Utförligare information om rekommenderade åtgärder finns i Bilaga B - Riskfaktorer som bör optimeras som bör optimeras samt Bilaga C - Läkemedelsjustering inför operation.

• Berätta om sina symtom och tidigare behandling.

Informera och samtala med patienten och eventuella närstående om:

• patientens knäledsartros
• behandlingsalternativ
• förväntade resultat (inklusive långtidsresultat) och återhämtning efter knäproteskirurgi (3)
• patientens egna förväntningar
• vilka individuella mål som kan sättas, inklusive tidsperspektiv för att uppnå målen
• komplikationer och risker
• patientens inställning till operation efter information och samtal
• vilka förberedelser patienten själv ska göra, inklusive optimering av levnadsvanor samt preoperativ träning, mer information finns i vårdförlopp Knäledsartros, personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp på 1177 för vårdpersonal samt Bilaga B - Riskfaktorer som bör optimeras som bör optimeras inför operation.
• förväntad arbetsförmåga och sjukskrivning efter operation
• förväntad väntetid till operation
• vem som ansvarar för ordination och förskrivning av smärtstillande läkemedel och sjukskrivning i väntan på operation.

• Berätta om sina förväntningar på en protesoperation.
• Fråga för att förstå vad operationen innebär och dess risker samt förstå vikten av rehabilitering direkt efter operationen och att fortsätta tills målen med rehabiliteringen är uppfyllda.
• Medverka i diskussionen och värderingen av förväntad förbättring och riskbedömning i relation till andra behandlingsalternativ.
• Eventuellt involvera närstående.
• Ta ansvar för egna förberedelser inför operation som till exempel träning. Utifrån behov kan detta göras med stöd av vården, fysiskt eller digitalt.

Fatta beslut om proteskirurgi i samråd med patienten utifrån den kliniska bedömningen.

• Ja:
  • Fortsätt till (F).
  • om operationsindikation finns, men patientens hälsotillstånd kräver högre vårdnivå kan remiss skrivas till annan enhet.
• Nej:
  • kompletterande undersökningar och utredningar är nödvändiga.
  • om operationsindikation saknas eller icke-optimerad grundsjukdom konstateras, fortsätt till Utgång, beskrivning av åtgärder i vårdförloppet avslutas.

• Medverka i beslut om proteskirurgi eller ingen kirurgi.
• Medverka i val av operationsmetod.

Tillse att patientjournalen innehåller information om:

• funktionsnivå, relevanta tillstånd och sjukdomar samt eventuella behov av optimering
• fynd från klinisk undersökning av den aktuella leden
• sysselsättning, typ av arbetsuppgifter (om patienten är arbetsför)
• boendesituation och socialt nätverk
• eventuella behov av kommunala hjälpinsatser
• Body Mass Index (BMI), hjärt- och lungstatus, kärlstatus, hudstatus samt dålig tandstatus (7).
• aktuell läkemedelslista
• eventuell läkemedelsjustering, information finns i Bilaga C - Läkemedelsjustering inför operation. 
• bedömning av operationsindikation och operabilitet
• att aktuell preoperativ röntgenundersökning är utförd, information finns i Bilaga A - Röntgenundersökning.
• levnadsvanor, inklusive alkohol, droger och tobak samt eventuella behov av förändring med stöd av Nationellt vårdprogram vid ohälsosamma levnadsvanor prevention och behandling på 1177 för vårdpersonal
• Dokumenterad överenskommelse, mer information finns i kapitlet Om personcentrering.

Kontrollera att relevanta undersökningar är utförda:  

• blodprover (Hb, CRP, TPK, kreatinin, Na, K). HbA1c hos diabetiker.
• PEth vid riskbruk av alkohol.
• EKG (gäller alla patienter över 65 år, samt alla med hypertoni, känd ischemisk hjärtsjukdom eller arytmi).
• att andra sjukdomar är optimalt behandlade (anemi, diabetes, hypertoni, hjärtsvikt, lungsjukdom, njursvikt, leversvikt samt koagulationsrubbning).
• blodgrupps- och antikroppsscreening (BAS) vid behov, exempelvis vid ökad blödningsrisk, hög ASA-klass eller på särskild ordination.

Utförligare information om rekommenderade åtgärder finns i Bilaga D - Planering av anestesi och kirurgi.

• Fråga för att förstå instruktioner om användning av läkemedel inför operation.
• Ta ansvar för egna förberedelser inför operation, till exempel träning (8)(9)(10). Vid behov kan detta göras med stöd av vården, fysiskt eller digitalt.
• Vid behov fortsätta arbeta aktivt med omställning till hälsosamma levnadsvanor, till exempel fysisk aktivitet, rökavvänjning, avhållsamhet från alkohol eller viktkontroll.

• Utvärdera om patientens hälsotillstånd är optimerat inför operation.
• Utvärdera resultaten av blodprover och undersökningar.
• Ta ställning till behov av ytterligare kompletterande undersökningar.
• Välj typ av anestesimetod med hänsyn till patientens hälsotillstånd, spinalanestesi, generell anestesi eller kombinationer och informera patienten.
• Gå igenom läkemedelslista och notera vilka läkemedel som ska sättas ut och när.
• Kontrollera att premedicinering är ordinerad och anpassad till patientens behov.
• Bedömning av eventuellt behov av förhöjd postoperativ vårdnivå.

Åtgärder vid behov av kompletterande åtgärder efter anestesiologisk bedömning

• Komplettera utredningen enligt rekommendation från anestesiolog, till exempel EKO, arbetsprov/stress-EKO, EKG, koagulationsstatus, leverstatus eller specialistkonsultation.
• Vid behov av tidskrävande preoperativ optimering pausas åtgärderna i vårdförloppet tillfälligt och återupptas när patientens situation tillåter det.

Utförligare information om rekommenderade åtgärder finns i Bilaga C - Läkemedelsjustering inför operation och Bilaga D - Planering av anestesi och kirurgi.

• Fråga för att förstå olika typer av anestesival.

Är patienten godkänd för operation efter den preoperativa bedömningen av ortoped och anestesiläkare?

• Ja: Fortsätt till (I).
• Nej:
  • Kompletterande utredning behövs, åter till (F)
  • Patienten kan opereras, men hälsotillståndet bedöms kräva högre peri-eller postoperativ vårdnivå. I dessa fall behöver patienten, av patientsäkerhetsskäl, remitteras till ortopedklinik på sjukhus som kan tillhandahålla sådan vårdnivå. Remiss skrivs. Åter till (B)
  • De förväntade operativa riskerna bedöms för höga. Fortsätt till Utgång, beskrivning av åtgärder i vårdförloppet avslutas.

Ge preoperativ patientinformation:

• i nära anslutning till operationen (11)
• av multidisciplinärt team på eller från opererande enhet (12)
• helst på flera olika sätt, till exempel muntligt, skriftligt och digitalt (12)(13)(14).

Erbjud patienten möjlighet att ställa frågor och tillse att patienten förstår informationen.

Utförligare information om rekommenderat innehåll finns i bilaga Bilaga E - Innehåll patientinformation.

• Ta del av preoperativ information och ställ frågor för att förstå.
• Reflektera över eventuellt behov av hjälp i hemmet. Vid behov ta kontakt med kommunen för planering av eventuella insatser efter operationen.
• Reflektera över hjälpmedelsbehov, med stöd från vården för rådgivning och förskrivning av hjälpmedel.
• Ta ansvar för egna förberedelser inför operation, till exempel träning, vid behov av stöd från vården, fysiskt eller digitalt. Boka post-operativt besök till fysioterapeut.

Utförligare information om rekommenderade åtgärder finns i Bilaga A - Röntgenundersökning samt Bilaga D - Planering av anestesi och kirurgi.

Planering av operationen omfattar:

• Noggrann anamnes:
  • symtom
  • tidigare kirurgi i det aktuella benet
  • identifiering av andra tillstånd som kan ha betydelse för den kommande operationen som till exempel förekomst av höftprotes, tidigare frakturer, tillväxtrubbningar, neurologiska sjukdomar.
• Klinisk undersökning:
  • värdering av mjukdelarnas kvalitet
  • hudstatus
  • neurovaskulärt status
  • rörelseomfång
  • felställningar
  • kontroll av stabilitet.
• Mallning på röntgenbilder rekommenderas, framför allt om man får misstanke om avvikande anatomi eller stora bendefekter, mer information finnns i Bilaga A - Röntgenundersökning.

Ordinera perioperativa läkemedel, mer information finns i Bilaga F - Läkemedel under och efter operation:

• infektionsprofylax
• tranexamsyra – intravenöst eller peroralt
• trombosprofylax
• profylax mot illamående och kräkning
• analgetika
• laxerande läkemedel under tiden som opioider används
• kortikosteroider.

• Medverka till anamnes och undersökning.
• Följa preoperativa instruktioner angående läkemedel, fasterutiner och hygien.

• Håll ankomstsamtal.
• Kontrollera eventuella allergier.
• Identifiera eventuella nytillkomna behov av insatser i hemmet.
• Säkerställ att patienten är fastande.
• Tillse att helkroppstvätt är utförd enligt instruktioner.
• Inspektera hudkostymen.
• Märk operationsfältet.
• Ta ställning till urinkateter.
• Ta ställning till vätsketillförsel.

För utförligare information om rekommenderade åtgärder (7).

Utförligare information finns i bilaga Bilaga G - Vårdavdelning.

• Medverka i operationsförberedelser.
• Fråga för att förstå.
• Reflektera över eventuellt behov av assistans i hemmet.

Operationsmiljö

Ledprotesinfektioner medför svåra konsekvenser och för att minska risken för dessa bör operationsmiljön optimeras enligt PRISS riktlinjer (7).

Operationsteamets ansvar: 

• Följ WHO:s checklista för säker kirurgi (15).
• Kontrollera fasta, premedicinering, relevanta provsvar och aktuellt BAS-test vid behov.
• Ta ställning till urinkateter. Rutinanvändning av urinkateter i samband med knäproteskirurgi rekommenderas inte (16).
• Kontrollera att urinblåsan har scannats innan operation.
• Anestesi enligt plan eller informera patienten vid eventuell förändring i val av anestesimetod.
• För att undvika onödiga dörröppningar under pågående operation bör ansvarig anestesiolog ge skriftliga ordinationer för vitalparametrar.
• Tillse att patienten bibehåller normal kroppstemperatur.
• Kontrollera att patienten är korrekt positionerad, säkrad och att utsatta kroppsdelar avlastas (17).
• Rutinmässig användning av blodtomhetsmanschett bör undvikas, information om detta finns i Bilaga D - Planering av anestesi och kirurgi.
• Utföra operationen enligt planering avseende förvald teknik och förvalt material.
• Rutinmässig användning av dränage och kvarliggande kateter för administrering av lokalbedövningsmedel bör undvikas.
• Dokumentera postoperativa ordinationer.
• Sammanställa operationsberättelse.

Utförligare information finns i Bilaga H - Operation.

Vid överflyttning till vårdavdelning kontrollera:

• medvetande
• cirkulation
• respiration
• blåsfunktionskontroll, eventuell urintappning
• kroppstemperatur
• blödning
• glukos vid diabetes
• smärta (VAS <4)
• illamående och kräkningar
• att regional anestesi har gått i god regress
• mobilisering.

• Medverka i postoperativa åtgärder.

Generisk information och detaljer vid postoperativvård, information finns på Vårdhandbokens webbplats

Operatören informerar patient om operationen.

Starta mobilisering så tidigt som möjligt (12)(16) på operationsdagen.

Under tiden på vårdavdelningen ska risken för potentiella postoperativa komplikationer minimeras, patienten erbjudas adekvat smärtlindring, rehabiliteringen initieras och patienten förberedas för en trygg och säker hemgång, mer information finns i bilaga Bilaga G - Vårdavdelning.

Genomför kontroller av:

• vitala parametrar
• smärta
• illamående
• nutrition
• miktion och obstipation
• operationsområde
• funktionsförmåga såsom förflyttningar, aktivitet i dagliga livet (ADL), ledrörlighet och muskelstyrka, mer information finns i Bilaga I - Rehabilitering på vårdavdelning.

Vid behov genomför kontroll av:

• blodstatus
• njurfunktion

Identifiera, tillsammans med patienten, eventuella behov av tidigare kontakt i form av återbesök på klinik eller besök hos fysioterapeut i primärvård, till exempel vid rörelserädsla, sämre funktion än förväntat, psykisk ohälsa eller svårighet att utföra egenträning. Mer information finns i Bilaga I - Rehabilitering på vårdavdelning.

Postoperativ röntgen med frontal- och sidobild samt patellaaxial bör göras tidigt i det postoperativa förloppet. Mer information finns i Bilaga A - Röntgenundersökning.

Ta ställning till:

• smärtbehandling
• trombosprofylax
• återinsättning av patientens ordinarie läkemedel

Fördjupad information finns i Bilaga F - Läkemedel under och efter operation.

Kontroller under tiden på vårdavdelningen

Vitala parametrar
Andningsfrekvens, saturation, blodtryck, puls, medvetande, kroppstemperatur enligt National Early Warning Score (18) bör rutinmässigt kontrolleras. Frekvensen av dessa kontroller kan variera utifrån patientens hälsotillstånd.

Hemoglobin (Hb)
Anemi bör vid behov identifieras genom att mäta hemoglobinnivåer. Blodtransfusion är sällan aktuell efter proteskirurgi men kan ges efter noggrant övervägande.

Postoperativt illamående (PONV)
PONV är påfrestande för patienten, och associerat med förlängd vårdtid. Det bör därför förebyggas och vid behov behandlas. Opioidanvändning är vanlig orsak till PONV. Riskbaserad eskalerande profylax bör användas. Kortikosterioder i hög dos som används i smärtlindrande syfte har även antiemetisk effekt (19).

Miktionsobservation
Patienter i alla åldrar har risk för postoperativ urinretention (POUR) och blåsövervakning bör ske enligt Vårdhandbokens riktlinjer för blåsövervakning i samband med operation (20).

Obstipation
Obstipation kan förebyggas genom peroralt vätskeintag, tidig mobilisering och vid behov även tarmreglerande läkemedel (14)(21). Vid långvarig opioidanvändning rekommenderas tarmreglerande läkemedel (22).

P-glukos
P-glukos bör kontrolleras regelbundet hos patienter med diabetes. Det kirurgiska traumat och användandet av kortikosteroider kan leda till förhöjda postoperativa blodsockernivåer. Avvikande blodsockernivåer är förknippade med postoperativa komplikationer hos både patienter med och utan diabetes. Postoperativt blodsocker mindre än 10 mmol/L bör eftersträvas (7).

Sårkontroll och förband
På grund av infektionsrisk bör förbandsbyte undvikas under de första 48 timmarna och operationsförbandet bör helst sitta kvar tills suturtagning, vilket sker inom två till tre veckor postoperativt.

Vid infektionstecken, läckage eller mättnad byts förbandet enligt steril rutin (23).

Läkemedel
Administrering av läkemedel sker enligt ordination, information om detta finns i Bilaga F - Läkemedel under och efter operation. Kontrollera att lämpliga ordinationer finns.

• Genomför smärtskattning fortlöpande tillsammans med patienten för rätt dosering av smärtstillande läkemedel och uppföljning av smärtans utveckling. 
• Ge infektionsprofylax.
• Ge ordinerad trombosprofylax.
• Ta ställning till att återinsätta pausade läkemedel.

Rehabilitering
Möjliggör för patienten att förstå information och instruktioner om:

• vikten av högläge, rehabilitering samt användning av gånghjälpmedel för att minimera smärta, svullnad och hälta. Behandlingen kan kompletteras med kryoterapi och kompressionsbehandling för smärtlindring och svullnadsprofylax (8)(24)(25)(26).
• utförande av ADL (27).
• behov av hjälpmedel (28).

Rehabiliteringen bör innehålla:

• förflyttningsträning i och ur säng, uppresning från sittande och vid behov träning av ADL
• gångträning med utprovat gånghjälpmedel och trappträning vid behov
• genomgång av hemträningsprogram innehållande:
  • liggande cirkulationsträning
  • rörlighetsträning innefattande aktiv knäflexion och -extension
  • muskelträning som framför allt fokuserar på quadriceps.

Det saknas forskning kring optimal dosering av träningen, men en vanligt förekommande rekommendation är tio repetitioner per övning, tre gånger per dag. Anpassa övningar och dosering utifrån patientens svullnad, smärta och funktionsförmåga.

För att främja följsamhet till träningen bör träningsprogrammet innehålla ett rimligt antal övningar. Eventuella behövliga hjälpmedel bör tillhandahållas av kliniken. Åtgärder som att föra fysisk eller digital träningsdagbok kan också främja patientens följsamhet till träningen (29)(30).

Fördjupad information finns i Bilaga I - Rehabilitering på vårdavdelning.

• Informera vårdpersonal om eventuellt behov av hemtjänst
• Medverka i den postoperativa vården och rehabiliteringen samt ställa frågor för att förstå rekommendationer och eventuella restriktioner
• Genomföra träning enligt anvisning
• Delta i dialog kring hjälpmedelsutprovning och ADL
• Vid behov involvera närstående.

Se till att följande utskrivningskriterier är uppfyllda innan hemgång:  

• det finns inga tecken till komplikationer som hindrar utskrivning
• det finns ingen sekretion i operationsområdet (31)
• patienten har tillfredsställande smärtlindring
• patienten klarar av personlig hygien samt av- och påklädning (16)
• patienten klarar förflyttning i och ur säng samt uppresning (16)
• patienten klarar att gå med hjälpmedel (16)
• patienten kan gå i trappa om behov finns
• patienten klarar att utföra egenträning (12)
• patienten har hemtjänst och hemsjukvård utifrån behov.

Ta hänsyn till patientens preoperativa funktion och tidigare stöd i förflyttning och ADL. Uppfylls kriterierna samma dag som operation kan patienten gå hem på operationsdagen. Möjliggör att patienten förstår information om:

• tecken på djup ventrombos, DVT
• tecken på sårinfektion
• tidpunkt för sutur- eller agrafftagning
• plan för återbesök till ortopedisk enhet
• kontaktvägar och när det är viktigt att patienten kontaktar vården
• daglig egenträning i hemmet enligt utprovat postoperativt träningsprogram samt eventuella restriktioner i rörelse och aktivitet
• att uppföljning hos fysioterapeut bör ske inom en till två veckor. Vid bedömning att patienten är i behov av utökad rehabilitering bör besök till fysioterapeut ske inom en vecka (32)(33)(34).

Syftet med tiden på vårdavdelningen efter operationen är att minimera potentiella postoperativa komplikationer, erbjuda patienten adekvat smärtlindring, initiera den postoperativa rehabiliteringen och förbereda patienten för vidare rehabilitering i hemmiljö. Målet är att möjliggöra en trygg och säker hemgång.

De flesta patienter kan gå hem dagen efter operation. Att gå hem samma dag som operation blir allt vanligare och bör fungera för åtminstone 20% av patienter i ASA-klass 1 och 2. Enligt NHS riktlinjer bör alla patienter förberedas på att de kan gå hem samma dag som operation med vissa undantag (16)(19).

Patienten ska erhålla:

• recept, inklusive uttrappningsschema för smärtstillande läkemedel
• läkemedelsgenomgång skall göras för patienter över 75 år som tar fler än fem läkemedel (35)
• sjukskrivning vid behov, enligt Försäkringsmedicinskt beslutsstöd (Socialstyrelsens beslutsstöd) Knäartros - FMK, Socialstyrelsens webbplats
• hemträningsprogram.

Säkerställ säker informationsöverföring till berörda enheter vid utskrivning, skicka förslagsvis remiss. Följande information ska finnas med i remiss, eller vara lättillgänglig enligt överenskomna rutiner:

• information om operationen och eventuella restriktioner
• kontaktuppgifter till opererande enhet.

• Delta i bedömning och ta ansvar för att träna på olika moment samt signalera när det inte fungerar.
• Reflektera över given information om behandling samt fråga för att förstå
• Delta i beslut om fortsatt behandling efter utskrivning
• Delta i planering för fortsatt rehabilitering.
• Genomföra hemträningsprogram självständigt.
• Påtala eventuella behov eller utökade behov av hemtjänst.
• Ta ansvar för att kontakta fysioterapeut om tid inte redan är bokad.
• Vid behov involvera närstående.

Tidig aktiv kontakt med patienten, inom två veckor postoperativt, med fokus på läkningsstörning som till exempel ett läckande sår.

Vid läkningsstörning ska bedömning ske på ortopedisk enhet.

Patienten ska ha möjlighet till uppföljning vid den opererande enheten upp till tre månader efter operationen. Om vårdgivaren eller patienten själv misstänker läkningsstörning ska opererande enhet kontaktas och patienten ska utan dröjsmål få ett återbesök. I undantagsfall kan återbesök ske på annan ortopedisk enhet, till exempel vid långa avstånd (23).

Läkningsstörningar ska alltid bedömas av proteskirurg – antibiotika ska inte ges via vårdcentral eller allmän akutmottagning. Vid sepsis gäller sedvanligt omhändertagande.

Sekretion från operationssåret i mer än 72 timmar efter operationen betraktas som läkningsstörning och ska övervakas noggrant. Sekretion i mer än fem till sju dagar efter operationen bör föranleda att reoperation övervägs (31).

• Vara uppmärksam på infektionstecken så som sårläckage, rodnad, feber och ökad smärta i den opererade leden
• Kontakta opererande enhet vid ovanstående symtom.

Uppföljning av läkare eller fysioterapeut bör ske fysiskt av opererande enhet senast tre månader efter operationen. Om inga komplikationer tillstött kan uppföljningen genomföras per telefon eller digitalt.

Ge information om att patienten bör kontakta vården vid nytillkomna besvär i det opererade knät, även efter avslutad rehabilitering. Det ska tydligt anges vart patienten i så fall ska vända sig.

Om resultatet vid uppföljningen på ortopedkliniken avviker mot förväntat förlopp bör behandlande fysioterapeut informeras.

• Vara uppmärksam på infektionstecken såsom sårläckage, rodnad, feber och ökad smärta i den opererade leden.
• Ta kontakt med opererande enhet vid ovanstående symtom.
• Ställa frågor vid behov.
• Medverka i uppföljning av opererande enhet.

Mer utförlig information om rekommenderad bedömning finns i Bilaga J - Rehabilitering i primärvården samt Bilaga K - Fysioterapeutiskt statusformulär. Det första postoperativa besöket till fysioterapeut efter utskrivning från ortopedisk enhet bör ske inom en till två veckor. Om det tidigare har bedömts att patienten är i behov av utökad rehabilitering bör besök till fysioterapeut ske inom en vecka.

Gör en bedömning av patientens status. Förslag på statusmall finns i Bilaga K - Fysioterapeutiskt statusformulär. Utforma rehabiliteringsplan tillsammans med patienten och vid behov med andra professioner och/eller närstående. Rehabiliteringen ska utgå från patientens behov, förutsättningar och mål, med hänsyn till patientens preoperativa funktionsförmåga. Identifiera behov av koordineringsinsatser utifrån eventuell sjukskrivning.

Formulera mål och delmål. Planera åtgärder såsom behandling och egenvård kopplade till målsättningen. Definiera tidsplan och omfattningen av åtgärderna, utvärdera kontinuerligt och revidera vid behov.

• Delta i planeringen av rehabiliteringen och fråga för att förstå.
• Beskriva symtom och mående.
• Förmedla förväntningar och farhågor inför fortsatt rehabilitering.
• Diskutera målsättning med rehabilitering och medverka i planering av åtgärder.
• Informera om egna resurser och relevanta hindrande och främjande omgivningsfaktorer.
• Vid behov involvera närstående.

Utförlig information om rekommenderade åtgärder finns i Bilaga J - Rehabilitering i primärvården.

Rehabiliteringen bör innehålla:

• information om högläge och avlastning med gånghjälpmedel för att hantera ledsvullnad och smärta
• rörelseträning av knäleden, prioritera aktivt framför passivt rörelseuttag (8)(36)
• träning av gång- och förflyttningsförmåga (8)
• individanpassad styrketräning med succesiv progression som bör påbörjas i tidigt skede (8)(37)(38)
• bedömning av rörlighet 4–6 veckor postoperativt. Vid flexion mindre än 90 grader, kontakta ortopedkliniken.

Rehabiliteringen kan vid behov kompletteras med NMES, TENS, knämobilisering av terapeut, bassängträning, kryoterapi, kompressionsbehandling och KBT (8)(36)(39).

Det saknas evidens kring optimal dosering av träning. Anpassa doseringen efter patientens svullnad och smärta. Eventuell ökad svullnad och smärta bör ha gått över inom ett dygn (40). För att främja följsamhet till träningen bör träningsprogrammet innehålla ett rimligt antal övningar (29)(41)(42). Att föra träningsdagbok och sätta påminnelser i mobiltelefonen kan också främja följsamhet till träningen (29)(30).

Träningen kan ske övervakat individuellt eller i grupp, digitalt, eller på egen hand utifrån patientens behov och intresse. Olika träningsupplägg har visat jämförbara effekter på smärta, ledrörlighet, funktion och patientnöjdhet (24)(30)(41)(43)(44)(45)(46).

Postoperativ rörlighetsproblematik

Vid mindre än 90 graders flexion och/eller mer än 20° extensionsdefekt fyra till sex veckor postoperativt bör opererande enhet kontaktas för ställningstagande till eventuell utredning och åtgärd (32)(33)(34)(47)(48).

Bedömning av eventuell post-operativ rörlighetsproblematik utgår från patientens pre-operativa status och rörelseomfång vid avslutad operation. Patienten bör parallellt fortsätta sin rehabilitering hos fysioterapeut.

Det är viktigt med dialog mellan opererande enhet och behandlande fysioterapeut i primärvården, tillsammans med patienten.

Erbjud vid behov koordineringsinsatser med koppling till sjukskrivningsprocessen.

• Genomföra och över tid fullfölja rehabiliteringsåtgärder utifrån planeringen.
• Vid behov använda strategier för att fullfölja träningen, till exempel träningsdagbok.
• Delta fortlöpande i dialog om genomförande av åtgärder och uppföljning.
• Vid behov själv ta kontakt med arbetsgivaren eller rehabiliteringskoordinator.
• Vid flexion mindre än 90° delta i dialog om genomförande av åtgärder och uppföljning med både ortopedisk enhet och pågående rehabiliteringskontakt.

Mer utförlig information om rekommenderad utvärdering finns i Bilaga K - Fysioterapeutiskt statusformulär och Bilaga J - Rehabilitering i primärvården.

• Utvärderingen bör ske tillsammans med patienten kontinuerligt under behandlingsperioden samt vid behandlingsperiodens slut
• Utvärderingen kopplas till preoperativt status och till patientens målsättning, mer information finns i under åtgärd R.
• Utvärderingen bör innefatta bedömning av funktionsförmåga och patientrapporterade utfallsmått som till exempel smärta, funktion, hälsorelaterad livskvalitet och nöjdhet (49).
• Det är en fördel om samma utvärderingsinstrument används vid pre- och post-operativ bedömning. Exempel på formulär finns i Bilaga K - Fysioterapeutiskt statusformulär.

• Medverka i uppföljning och beskriva upplevelser och erfarenheter av rehabiliteringen.
• Medverka i planering för återgång i arbete när det är aktuellt.

• Ja: Fortsätt till (X).
• Nej: Fortsätt till (V). 

• Delta i dialog huruvida målsättningarna med rehabiliteringen är uppfyllda eller inte.

• Ja: Ha dialog med patienten kring fortsatt rehabilitering och mål. Revidera planering av rehabilitering. Åter till (R).
• Nej: Målen är inte uppfyllda och bedöms inte kunna uppfyllas med ytterligare rehabiliterande åtgärder. Ta ställning till kontakt med ortoped för bedömning. Vidare till (X). 

• Delta i dialog om behov av eventuella fortsatta åtgärder.

• Sammanfatta rehabiliteringsperioden gällande måluppfyllelse och funktionstillstånd vid avslutande besök.
• För dialog med patienten kring fortsatt fysisk aktivitet och val av aktiviteter, utgå från de allmänna rekommendationerna som utfärdats av WHO (50). Vid behov kan Fysisk aktivitet på Recept, FaR, skrivas.
• Bedöm behov av stödjande insatser gällande fysisk aktivitet, mer information om detta finns i Nationellt vårdprogram vid ohälsosamma levnadsvanor prevention och behandling - 1177 för vårdpersonal
• Informera om kontaktuppgifter vid behov av förnyad kontakt med vården.

Utgång, beskrivning av åtgärder i vårdförloppet avslutas.

• Medverka i dialog om planering av fortsatta åtgärder
• Ta ansvar för fortsatta insatser utifrån egna förutsättningar