Visa innehåll för:
Visa innehåll för:
Hypertyreos
Hypertyreos
Vårdnivå, samverkan och remissrutiner
Vårdnivå och samverkan
Primärvård
- Primär bedömning och utredning
- Behandling av subakut (de Quervains) tyreoidit utan allmänpåverkan
Specialiserad vård
- Endokrinmottagningen:
- Hypertyreos/ tyreotoxicos: fortsatt utredning och behandling
- Endokrin oftalmopati: skyndsam utredning
Remissrutiner
Remissindikation
Akutmottagningen
- Misstänkt akut infektiös tyreoidit
- Subakut tyreoidit med allmänpåverkan
- Tyreotoxisk kris
Endokrinmottagningen
- Misstänkt Graves sjukdom eller recidiv – särskilt skyndsamt vid endokrin oftalmopati
- Tyreotoxikos och önskemål om graviditet eller debut under graviditet. - Om TRAK neg och fritt T4 normalt, nya TSH/ T4 prov var 4 vecka tills gestationsvecka 16. Konsult endokrinolog vid fortsatt avvikande värden.
- Misstänkt subakut tyreoidit med atypiska symtom eller utebliven förbättring
- Subklinisk hypertyreos (med negativ TRAK) med upprepade TSH < 0,1 eller < 0,4 vid ålder > 60 år. Remiss till endokrinmottagningen och remiss för tyreoideascintigrafi (OBS: säkerställ att patienten inte är gravid)
Remissinnehåll
- Anamnes och status: enligt utredningsmall
- Tidigare/ nuvarande sjukdomar
- Uppdaterad läkemedelslista
- Provsvar på: TSH/ T4 , TRAK
Omfattning av kunskapsstödet
Kunskapsstödet riktar sig till primärvård och omfattar behandling av primär hypertyreos och tyreoidit som orsak till tyreotoxikos. För specialiserad vård hänvisas till nationellt vårdprogram för hypertyreos.
Andra relaterade kunskapsstöd
Om hälsotillståndet
Definition
Hypertyreos innebär en överproduktion av sköldkörtelhormon som kan orsaka tyreotoxikos. Tyreoidit kan också orsaka tyreotoxikos men beror på att lagren av hormon töms ut i cirkulationen.
Tyreotoxikos innebär ökad halt av sköldkörtelhormonerna tyroxin (T4) och/eller trijodotyronin (T3) i kroppens vävnader oavsett orsak.
Förekomst
Hypertyreos har en incidens som är ungefär 27/100 00 invånare och år i Sverige och är vanligast hos kvinnor.
Graves sjukdom är den vanligaste orsaken och har högst incidens i 30–60 årsåldern. Livstidsrisken för att insjukna i Graves sjukdom estimeras till 3 % för kvinnor och 0,5 % för män.
Orsaker
Orsaker till primär hypertyreos är:
- Graves sjukdom, som är associerad till TSH-receptor antikroppar (TRAK) som stimulerar sköldkörteln. Sjukdomen kallas även autoimmun diffus toxisk struma eller Basedows sjukdom.
- toxisk multinodös struma (knölstruma), som är vanligare hos äldre personer.
- toxiskt solitärt adenom, som är en ovanlig orsak, men orsakas ofta av specifika mutationer.
Orsaker till tyreotoxikos är:
- primär hypertyreos
- översubstitution med tyroxin eller liotyronin
- jodtillförsel och läkemedel så som amiodaron eller röntgenkontrastmedel
- subakut tyreoidit (de Quervains) som sannolikt är en virusorsakad inflammation
- autoimmun tyreoidit (Hashimotos), vilket är den vanligaste orsaken till hypotyreos, men som kan ha en inledande fas med tyreotoxikos och som bildar antikroppar mot tyreoperoxidas
- postpartumtyreoidit som kan uppstå efter graviditet (även efter abort) och som ofta har en efterföljande fas med hypotyreos. Utifrån den autoimmuna genesen finns en ökad risk för kvarstående hypotyreos
- central hypertyreos vilket innebär en TSH-producerande hypofystumör. Detta är mycket sällsynt.
Non thyroidal illness (NTI) är ett tillstånd av andra akuta och kroniska sjukdomar, anorexi, kirurgi och trauma som kan orsaka övergående rubbningar i tyreoideafunktionen men definieras inte som tyreotoxikos. Initialt kan NTI ge förhöjt T4 men lågt T3 och lågt TSH. Senare i förloppet kan det imitera hypotyreos med högre TSH.
Riskfaktorer
Riskfaktorer för hypertyreos är:
- hereditet för hypertyreos eller annan autoimmun sjukdom
- kvinnligt kön
- graviditet
- autoimmun sjukdom
- intag av jod
- läkemedel som till exempel amiodaron, litium samt vissa immunmodulerande läkemedel som till exempel cancerbehandling
- strålning mot halsen
- rökning, som kan utlösa och förvärra symtom vid Graves sjukdom, särskilt symtom som endokrin oftalmopati.
Samsjuklighet
Vid Graves sjukdom föreligger ökad risk för andra autoimmuna sjukdomar som Addisons sjukdom, celiaki, atrofisk gastrit (vitamin B12-brist), vitiligo och typ 1-diabetes. Risken för typ 2-diabetes är också ökad då hypertyreos medför ökad insulinresistens.
Utredning
Symtom
Tyreotoxikos
Symtomen vid tyreotoxikos är ofta diffusa, särskilt vid högre ålder eller behandling med betablockad.
Typiska symtom vid tyreotoxikos är:
- svettningar, värmeintolerans och temperaturstegring
- hjärntrötthet, ångest, nedstämdhet och irritabilitet
- trötthet och sömnstörning
- hjärtklappning och symtom på hjärtsvikt
- ökad hunger, viktnedgång och diarré
- muskelsvaghet och tremor
- menstruationsrubbningar
- trycksymtom och värk på halsen av struma
- ögonsymtom som sveda och irritation, gruskänsla, ökat tårflöde, ljuskänslighet, retrobulbär smärta eller tryckkänsla, stelhet vid ögonrörelser, dubbelseende och i uttalade fall synpåverkan (endokrin oftalmopati vid Graves sjukdom). Endokrin oftalmopati kan uppkomma även före eller efter debut av Graves sjukdom, ibland flera år senare.
Subkliniskt tyreotoxikos
Den kliniska bilden vid subklinisk tyreotoxikos omfattar oftast inga eller milda symtom.
Tyreotoxisk kris
Tyreotoxisk kris är sällsynt och visar sig i form av svåra symtom så som förvirring, ångest, feber, takykardi, kräkningar, diarré, dehydrering och hjärtsvikt.
Anamnes
Ta anamnes gällande:
- värdering av intensitet, debut och duration av symtom
- riskfaktorer
- viktförändring
- andra sjukdomar, inklusive psykisk ohälsa, symtom från hjärta och ögon
- nytillkomna sömnsvårigheter
- nytillkommen röstförändring eller heshet
- ärftlighet.
Status
Status bör innehålla:
- allmäntillstånd, så som oro, rastlöshet, finvågig tremor, feber
- hud, så som ökad temperatur, fuktighet och handsvett
- ögon, så som rodnad, chemos, periorbital svullnad och exoftalmus (utstående ögon, stirrande blick)
- tyreoidea, så som förstoring (struma), resistens och palpationsömhet
- lymfkörtlar, palpabla på halsen
- hjärta, så som takykardi, förmaksflimmer
- lungor, så som rassel och tecken till hjärtsvikt
- underben, så som ödem
- blodtryck
- vikt, för att påvisa eventuell viktnedgång
- EKG vid behov.
Tolkning av tyreoideaprover
Om inga andra bakomliggande orsaker föreligger kan följande misstänkas:
- manifest tyreotoxikos – lågt TSH och högt fritt T4
- subklinisk tyreotoxikos – lågt TSH och normalt fritt T4.
Upprepa provanalyserna för att bekräfta diagnosen och komplettera med fritt T3, TRAK, b-glukos och CRP. Vid tyreotoxikos är fritt T3 förhöjt eller vid övre referensgränsen. Vid lågt T3 i kombination med högt T4 fundera över NTI.
Handläggning vid utredning
Manifest tyreotoxikos
Remiss till specialiserad endokrinologisk enhet bör utfärdas direkt vid TSH under referensgränsen i kombination med förhöjt fritt T4. TRAK och eventuellt fritt T3 tas i primärvården men väntan på svar får inte fördröja remissen. Handläggningen sker snabbare när TRAK-värdet framgår av remissen. Remittera skyndsamt särskilt vid uttalad hypertyreos, ögonpåverkan eller graviditet.
Om samtidig uttalad endokrin oftalmopati, skicka då samtidigt remiss till ögonmottagning.
Vid palpabel resistens i tyreoidea eller struma med heshet eller röstförändring handlägg som misstänkt sköldkörtelcancer.
Remittera till akutmottagning vid misstänkt tyreotoxisk kris som är ett livshotande tillstånd, eller vid tyreotoxiska symtom med hjärt- eller allmänpåverkan, då det kan behövas akut handläggning.
Ge skriftlig patientinformation, Nationell vårdprogram hypertyreos, initial patientinformation i primärvård, 1177 för vårdpersonal.
Ta ställning till sjukskrivning.
Subklinisk tyreotoxikos
Subklinisk tyreotoxikos handläggs i primärvård enligt följande:
- uteslut annan orsak till TSH-sänkningen som levothyroxin eller till exempel jodkontrast och andra läkemedel
- kontrollera om TSH, FT4 och TRAK efter 1 månad
- utred förekomst av tyreoidearesistens (mer information finns under rubrik Utredning för misstänkt sköldkörtelcancer).
Vid positiv TRAK eller övergång till manifest tyreotoxikos (högt T4) föreligger behandlingsindikation. Remittering till specialiserad vård enligt rekommendation under rubrik Manifest tyreotoxikos.
Vid persisterande TSH <0,1 föreligger behandlingsindikation. Remittering till specialiserad vård enligt rekommendation under rubrik Manifest tyreotoxikos. I övriga fall, gör en ny provtagning för TSH och T4 efter 2–3 månader (kortare intervall vid symtom eller riskfaktorer).
Vid persisterande TSH 0,1–0,39 föreligger behandlingsindikation. Remittering till specialiserad vård enligt rekommendation under rubrik Manifest tyreotoxikos om patienten har något av följande:
- typiska tyreotoxiska symtom
- hjärtsjukdom som exempelvis ischemisk hjärtsjukdom
- hjärtsvikt
- förmaksflimmer
- annan hjärtarytmi
- osteoporos.
Vid ålder >65 år utan symtom och riskfaktorer kan behandling övervägas. Remittering till specialiserad vård enligt rekommendation under rubrik Manifest tyreotoxikos eller aktiv observans.
I övriga fall rekommenderas exspektans med provtagning för TSH och T4 var 6:e månad. Om TSH sjunker till <0,1 eller om patienten utvecklar symtom eller komorbida tillstånd så föreligger behandlingsindikation. Remittering till specialiserad vård enligt rekommendation under rubrik Manifest tyreotoxikos.
Om TSH normaliseras kan uppföljning avslutas.
Manifest och subklinisk tyreotoxikos
Klinik och provsvar som kan indikera Graves sjukdom:
- Ofta tyreotoxiska symtom, struma och milda ögonsymtom. Ca 50–60 % får endokrin oftalmopati, de flesta av dessa, 25–40 % får milda ögonsymtom som är kliniskt relevanta, medan 5–10 % får mer uttalade symtom. 3–5 % kan få mer synhotande förändringar så som synnervs- eller korneapåverkan.
- Positiv TRAK (95 %), ibland positiva TPO-antikroppar.
Klinik och provsvar som kan indikera toxisk multinodös struma och toxiskt adenom:
- ofta milda symtom, struma med eller utan palpabel resistens samt avsaknad av ögonsymtom
- vid palpabel resistens utred misstänkt sköldkörtelcancer
- utan palpabel resistens utred i samråd med specialiserad vård
- oftare subklinisk hypertyreos än vid Graves sjukdom
- negativt TRAK.
Klinik och provsvar som kan indikera subakut tyreoidit (de Quervains):
- snabbt förlopp, ofta ömmande något fastare tyreoidea, ibland utstrålning mot käke, öron, nacke, ibland allmänpåverkan och feber
- förhöjt CRP (ofta 70–80), negativ TRAK
- följs av hypotyreosfas
- kan recidivera.
Klinik och provsvar som kan indikera kronisk autoimmun tyreoidit:
- vid Hashimotos tyreoidit förekommer ibland en övergående tyreotoxisk fas med positiva TPO-antikroppar före hypotyreos, denna ger inte ömhet över tyroidea
- vid postpartumtyreoidit förekommer milda övergående symtom på hypertyreos med debut 2–6 månader efter partus och även efter abort eller missfall, negativ TRAK, ibland efterföljande hypotyreos med positiva TPO-antikroppar.
Klinik och provsvar som kan indikera akut bakteriell tyreoidit, ovanligt tillstånd:
- hög feber med rodnad och smärta över tyreoidea
- risk för högt andningshinder kräver akut bedömning hos specialiserad vård eller akutmottagning
- högt CRP
- tyreoideaprover är sällan påverkade.
Behandling
Handläggning vid behandling
Symtomlindrande behandling
Symtomatisk behandling rekommenderas vid symtomgivande tyreotoxikos, särskilt vid förhöjd hjärtfrekvens (> 90) och till äldre patienter.
I första hand ge icke-selektiva betablockerare, tablett propranolol 10–40 mg x 3–4. I andra hand kan atenolol (25–100 mg x 1–2) eller metoprolol depot (25–50 mg x 2–3) provas. Målet är hjärtfrekvens <80 slag/min.
Graves sjukdom
Behandling med radioaktiv jod, tyreostatika eller kirurgi sköts av specialiserad vård. I väntan på behandling, rekommendera patienten att:
- sluta röka (om det är aktuellt)
- undvika hård träning
- minska intag av koffein (kaffe, energidrycker, svart och grönt te) samt kosttillskott med jod eller biotin.
Toxisk multinodös struma och toxiskt adenom
Multinodös struma och solitärt toxiskt adenom behandlas med kirurgi eller radioaktiv jod. Dessa behandlingar är inte alltid lämpliga för äldre patienter och i de fallen kan tyreostatiska i lågdos ges livet ut.
Subakut tyreoidit (de Quervains)
NSAID har ofta god smärtlindrande effekt vid mild tyreoidit.
Många patienter behöver steroider. Vid allmänpåverkan, smärta eller SR >50 ge prednisolon 30 mg x 1, övriga 20 mg x 1.
Effekten av steroiderna kan förväntas inom enstaka dygn. Vid symtomatisk behandling med prednisolon skall snabb besvärsfrihet uppnås, verifiera detta genom kontakt med patienten efter 1–2 dagar, överväg annars alternativa diagnoser. När symtomen avklingat kan dosen av prednisolon trappas ner med cirka 5 mg per vecka de första veckorna och därefter ofta långsammare beroende på symtom och SR.
Behandling av symtom vid behov, läker oftast inom 6–8 veckor och behandlingstiden överstiger sällan 3 månader men kan ibland vara längre än så. Följ CRP och SR för att kunna justera antiinflammatorisk behandling. Följ även tyreoideaprover för att fånga övergång till hypotyreos.
Kronisk autoimmun tyreoidit
Behandling av eventuell tyreotoxikos behövs sällan. Ta ställning till uppföljning med prover (FT4, TSH) rekommenderas för att inte missa behandlingskrävande hypotyreos.
Uppföljning
Efter behandling av Graves sjukdom (oavsett behandlingsstrategi) bör patienten följas med tyreoideaprover livet ut om patienten står på levotyreoxin. Vid remission efter avslutad tyreostatikabehandling följs prover vid behov och patienten instrueras att söka vid nya symtom.
Komplikationer
Komplikationer av behandling
Behandling med tyreostatika kan ge ökad risk för agranulocytos, särskilt de första månaderna, samt för en efterföljande hypotyreos.
Patienter behandlade med tyreostatika som söker primärvården med feber och halsont eller sjukdomskänsla bör övervägas eventuell provtagning av LPK och neutrofiler. Kontakt med endokrinologisk specialiserad vård bör ske vid sänkta värden, för ställningstagande till avbrytande av behandling. Vid infektionssymtom och neutrofila <1,2 x 109 /L, konsultera internmedicinsk eller hematologisk specialiserad vård.
Efter tyreoidektomi förekommer hypoparatyreoidism eller röstpåverkan. Reagera därför om kalciumvärdet ligger lågt eller om patienten uttalar exempelvis heshet.
Komplikationer av hälsotillståndet
Vanliga komplikationer
Hypertyreos med TSH <0,1 mIE/l kan ge ökad risk för förmaksflimmer, hjärt- och kärlsjukdom, osteoporos, hjärntrötthet och demens. I samband med läkarbesök bedöm risk med riktad anamnes, status, EKG och provtagning.
Endokrin oftalmopati är en autoimmun komplikation till Graves sjukdom som kan uppträda både före, under och efter behandlingen för Graves sjukdom.
Andra vanliga komplikationer är kvarstående hjärntrötthet som behöver tas om hand separat, och även kvarstående ångest och depression.
Ovanliga komplikationer
Ovanliga komplikationer till hypertyreos är:
- tyreotoxisk kris
- toxisk periodisk paralys (i hypertyreotisk fas).
Kvalitetsuppföljning
Kvalitetsregister
Scandinavian Quality Register for Thyroid, Parathyroid and Adrenal Surgery, Om registret, SQRTPA
I registret registreras data från patienter som genomgått kirurgisk behandling av sköldkörtel (tyroidea), bisköldkörtel (paratyroidea) och binjuresjukdom. Täckningsgraden och validiteten i registret är hög.
Något annat nationellt kvalitetsregister för hypertyreos finns inte.